En cas d’urgence, prévenir En cas d’urgence, prévenir ( Contact 2 ) Membre d’un club de marche ? OUI NON Je crée mon équipe ! *à noter que les autres marcheurs devront aussi remplir cette fiche d’inscription Pour les équipes la distance moyenne parcourue devra être d’au moins 20 kilomètres par marcheur. Informations médicales: Diabète OUI NON SI OUI, indiquez votre traitement Maladie cardiaque OUI NON SI OUI, indiquez votre traitement Épilepsie OUI NON SI OUI, indiquez votre traitement Asthme OUI NON SI OUI, indiquez votre traitement Avez-vous des allergies? OUI NON SI OUI, indiquez lesquels Avez-vous un épipen à votre disposition? OUI NON Avez-vous d’autres problèmes de santé? OUI NON SI OUI, indiquez lesquels J’atteste par la présente, participer au Défi111 2024 de Repentigny à Trois-Rivières du 6 au 7 septembre 2024. Je choisi de m’inscrire pour la distance indiquée ci-après (Distance). Je confirme être en parfaite santé, m’être entraîné(e) avoir l’aval de mon médecin pour ce kilométrage si mon état de santé l’exige. Je dégage l’OBNL Défi111 de toute responsabilité en cas de problème physique hors accident de marche dû à l’organisation. DÉPART #1 Repentigny (de 10 à 111 km) #2 Lavaltrie (de 10 à 90 km) #3 Départ de nuit (de 10 à 70 km) #4 Pointe du Lac (16 km) #5 Baie-Jolie (11 km) Bien que Défi 111 offre une aventure extraordinaire de 111 kilomètres, nous offrons l’opportunité, pour ceux et celles qui le désire de choisir un kilométrage adaptée à leur objectif personnel. OBJECTIF PERSONNEL 111 Km (départ Repentigny) 95 km 70 km 50 km 35 km 20 km 10 km Avez-vous déjà participé à des épreuves de ce type? Comment avez-vous entendu parler du défi 111? Facebook Instagram TikTok Linkedin Groupe de réseautage Bouche à oreille CESSION Je reconnais que je participe à une épreuve sportive dont les images peuvent et seront rendues publiques. Je reconnais que l’événement sportif collectif à laquel je participe appartient à l’OBNL Défi 111. En conséquence, je cède et transfère à Défi111, tous les droits, titres et intérêts que je détiens et pourrais détenir dans le résultat, sans limite de temps et de territoire. J’accepte que l’une ou l’autre des activités du Défi 111 soit captée pour le web et/ou télévision et diffusée en direct ou ultérieurement et de la possibilité que des équipes de média soient mandatées pour effectuer des reportages tout au long du parcours de l’épreuve. J’autorise par la présente, que mon image (et mon nom, le cas échéant) soient enregistrés et diffusés par les moyens usuels de télécommunications, sans restriction aucune, dans la cadre de ma participation au Défi 111 2024. ASSURANCES Je reconnais que par la nature de ma participation à l’événement, je ne demande aucune couverture d'assurance à Défi 111 et je dégage le producteur (Défi 111) et toute personne liée de toute responsabilité pouvant découler de ma participation. SPÉCIFICATION Référez-vous à notre guide du participant pour obtenir des items complémentaires (barres énergétiques, gourdes, casquette et autres produits dérivés. Envoyer Dernière ÉTAPE APRÈS AVOIR CLIQUé SUR LE BOUTON «ENVOYER» DU FORMULAIRE, VEUILLEZ S'IL VOUS PLAIT CLIQUER SUR LE BOUTON Ci-dessous POUR ACHETER VOTRE INSCRIPTIOn JE PAYE MON INSCRIPTION ICI !
